【患者安全】从案例中学习，从错误中汲取

《病变必要与此相关研究》翻译者序

鸡年在此之前，正是《病变必要与此相关研究》校订之时，甚感欣慰。

在决定前提之中文翻译本书之前，我们在堪考，鉴于目前医染上人关系当前，之中文翻译这样一本书，重要特质明明？医护行业内不乏值得推崇的治病救人、救死扶伤的成功与此相关，前提还需要小花力气去之中文翻译和安可这些“揭疮疤”和让人不美好的境况？于是我们之中文翻译团队在每一个各集之中举例来说道一个与此相关长时间学习者分析讨论，之后大家保持一致显然此事应做到，此书应译。从与此相关之中研习，从严重影响错误之中吸取，将损伤略低于最低，正是病变必要传统文化的自成一格！

于是，境况了9个月的时间，在本书每一位翻译者的字斟句酌下，在翻译者与审校者长时间的交流之中，在校对的辛勤鼓励下，本书终于展现出在大家面前。衷心致谢团队之中每一位成员的辛勤蒙受！同时，特别致谢与此相关之中的病变及其死者，致谢原著者及各位撰稿人人，致谢所有为本书做到出贡献的机构及个人,特别是在他们的无私奉献，一个个新鲜的典型号与此相关才之后展现出给了旁观者。

捏此一键自修

本书之中的与此相关来自美国、加拿大、苏格兰、澳大利亚、荷兰、纽西兰等国，均为典型号的真实与此相关，均以在就医现实生活之中曾造成损伤的病变及其死者为角色扮演阐述。这无疑是一本绝佳的病变必要与此相关研究教材，它巧妙地结合了的医院的本体能力也与同理心，将医染上融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说道过，“人类的严重影响错误主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘怯懦之错’。 ‘无知之错’是我们因未把握无论如何的科学知识而所犯的严重影响错误，‘怯懦之错’则是我们因未无论如何使用所把握的无论如何科学知识而所犯的严重影响错误。”

学习者本书之后，你才会更是加清楚地认识到医疗的复杂特质和易错特质；也才会发现，这些与此相关有可能就在我们身边，有可能并不不多见，但却让人心痛。每一组与此相关，都有其侧重点，福我略举一二。

与此相关1一部了15岁少年史密斯·布莱克贝尔的剧情，他因不明显的“先天特质漏斗胸”给与了PET矫形移植手术。4天后，该病变误伤未被识别的“巨大十二指肠病变后背”水肿。

与此相关5一部了前次剖宫产后的阿米莉亚再行次早产时自由选择了顺产，但临产后却碰上的医院忽略的幸运地境况。在其急诊求治的漫长等待之中，阿米莉亚子宫破裂大水肿，她幸而孕妇，险些误伤。

与此相关9一部了退休飞行教练尼克·弗朗西斯因腿部结节特质疾病而给与移植手术后，却感染者了艰难大肠杆菌并于术后第8天误伤呼吸道道大水肿的剧情。

与此相关12一部了忍受严重影响慢特质之中耳炎的里德汀·戈兹-韦伯对自身顽固特质疼痛设法无误的境况，以及其对因特网上非循证治疗解决方案对病变的误导都因病变造成更是大悲伤的指责及其鼓励其他病变免遭不必要悲伤所作的鼓励。

与此相关18一部了巴尼及其孕妇双双死亡的剧情，他杀是护士严重影响错误地将呼吸道碳水化合物管与微血管之中心导管连接，导致一氧化氮碳水化合物液流到了之都由微血管，而这一切却基于该系统严重影响错误。

与此相关22一部了露易丝·贝茨到医院给与髋关节置换术的境况，她在其死者鼓励下避开了移植手术严重影响错误，却在术后不到24每隔内因缺乏监护的PCA用药过量碰上了呼吸抑制，造成了不可逆的中风，死者之后决定放弃治疗……

一个个与此相关，看来简单，却令人揪心！

学习者这些与此相关时，你不才会震惊于医疗基本概念的脆弱特质，不才会懊恼于某些本须要的惨案竟如此理所当然地碰上，不才会讶异于治疗的不连续特质、不确定特质和滞后特质，有可能还才会感叹的医院二者之间、医染上二者之间的交流无效特质，有可能气愤于诊疗现实生活之中医者在辨别和操纵上所犯的低级严重影响错误……

学习者这些与此相关时，你有可能还才会震惊于医染上二者之间信息的不对称特质，有可能懊恼于医染上双方对同一惨案各执一词的内斗，不才会探究医疗生存环境，探究医染上二者之间相互信任的源头，不才会探究医染上人关系，到底怎样的医染上人关系才能顺应时代发展的潮流，充分利用自已复杂的医疗生存环境？是主动—被动型号,是指导—合作型号？还是主导参与型号？

换个角度，想像自己就是当事者，你确实能体才会到第一加害者（受到损伤的病变及其死者）的无计可施、可怜、伤痛、不惜与悲愤，确实能体才会到第二加害者（与此相关之中的医方当事者）的无计可施、可怜、后悔、与忧郁。当然，你确实也能体才会到其他自是载道的想像……

诚然，医疗具有太多不确定特质，这样的惨案是医染上双方都不愿认出的。但是，通过这些与此相关的研习，我们可以做到些鼓励，我们可以有所碰上变化。

之中文翻译本书的初衷是让更是多的人，尤其是政策定立、医疗行业企业主、亦然、医疗医疗实践者，让大家都从与此相关之中明白那些在就医现实生活之中受到损伤的病变及其死者的意见、建议和想像，体才会他们的心境，审视医疗医疗该系统及医护教育该系统之中存世的或潜在的问题，从严重影响错误之中研习，从而营造必要传统文化，鼓励医护人员协作病变必要本体能力也，促进医疗生存环境必要。总之，从借鉴到整合再行到优化，之后使该系统变得更是加必要。同时，希望这些与此相关能让更是多的病变及死者更是深深地明白医疗基本概念的复杂特质，明白自己在病变必要之中的不可或缺抑制作用，从而必需主动参与基本权利自身必要，之后才能医、护、染上齐心协力，最大限度地避开医疗保健该系统内本须要的类似损伤。

持有丰富的医学科学知识和高超的病染上医疗能力也，前提足以名声一名高水准的的医院？本书将给你比较好的无误！

古人云，“过也，人皆见之；更是也，人皆仰之。”

倾听染上方的声音，平庸医界必要之进退。

从病染上堪全局，从环节识该系统，从严重影响错误之中研习，必要传统文化之自成一格也。

让我们主导期待一个更是加必要的、未损伤的医疗基本概念！

因本书与此相关较多，专业覆盖面积很大，且来自有所不同传统文化及医疗体制或多或少，故之中文翻译难度很大。虽然翻译者鼓励求精，仔细求证，仍难免存在有错，恳请广大旁观者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明末

2017年2月1日