闭经的发病原因与治疗

　　闭经是妇科常见的1种症状，可因全身或局部性病变引发。凡18周岁月经还没有来潮的，称原发性闭经；既往曾有过正常月经，现停经3个月以上者称继发性闭经；妊娠期、哺乳期、绝经后的闭经和少女初潮后1年之内有闭经者，称生理性闭经。

　　1、病因和分类

　　（1）子宫性闭经

　　先天性阴道及（或）子宫缺如或发育不良都可引发原发性闭经。睾丸女性化（男性假两性畸形）是1种罕见的遗传性家族性疾病，由于体表形态为女性，常因无月经而来妇科救治。性染色体核型为46，XY。过度的刮宫或严重的感染如结核等造成内膜损伤或粘连，哺乳时间太长使子宫内膜萎缩等，都可引发续发性闭经。

　　（2）卵巢性闭经

　　因卵巢病变引发的闭经。先天性卵巢缺如或性腺发育不良（Turner氏综合征，约占原发闭经者的12～20%。多由于性染色体异常所引发，主要核型为45、XO由于性染色体异常，卵巢不能正常生长和发育。因此，卵巢呈条索状纤维组织。典型的临床特点为身材矮小、蹼颈、肘关节外翻、智力低下、后发际低及第2性征不发育等。继发闭经可因卵巢功能早衰、手术切除、放射医治后和卵巢男性化肿瘤等。后者可伴男性化特点，如多毛及阴蒂肥大等。

　　（3）垂体性闭经

　　产生在青春期前的垂体肿瘤可致使原发闭经。但多见于继发闭经患者。主要因垂体受损引发功能不全，较常见于产后大出血伴休克、严重的产后感染或弥漫性血管内凝血（DIC）时，致垂体前叶缺血坏死，随之出现功能消退、闭经，亦称席汉氏综合征。此症除影响FSH外，还可累及TSH和ACTH的分泌，因此还可出现其他相应的症状，如消瘦、消化不良、畏寒、乏力、性器官萎缩、基础代谢低及毛发脱落等。垂体肿瘤可产生于蝶鞍内或外，可因机械性压迫或因肿瘤本身的异常功能致使闭经、性性能消退及其他有关症状，如视野障碍、头痛、泌乳和肢端肥大症等。

　　（4）下丘脑性闭经

　　下丘脑受中枢神经系统控制，过度精神紧张、忧愁、恐惧、生活环境改变，都可引发中枢神经系统与丘脑下部功能失调，出现闭经。特别是年轻妇女。卵巢功能尚不健全，更容易出现紊乱现象。常首先表现在排卵功能异常而出现闭经。

　　多囊卵巢综合征多引发月经稀发或继发闭经，由于月经失调、无排卵，体内雌激素分泌过量，可伴随不孕、多毛有肥胖等，两侧卵巢呈多囊性增大，可比正常大1～3倍，有坚韧感。卵巢包膜肥厚，皮质下出现多数发育不同程度的滤泡。子宫内膜呈不同程度的增殖状态。现多认为多囊卵巢是下丘脑-垂体功能障碍所引发的无排卵的结果，以卵泡发育并停留在各个不同阶段为结局。

　　其他如严重营养不良，特别是神经性厌食症、消耗性疾病、严重贫血等，都可影响下丘脑GnRH的合成份泌，而引发闭经。长时间服用某些药物如：利血平、氯丙嗪、眠尔通及避孕药等，也可引发闭经。垂体瘤患者除影响GnRH合成份泌外，还可以使PIF及多巴胺受抑制，出现闭经及泌乳，称闭经泌乳综合征。

　　（5）其他内分泌腺异常 肾上腺、甲状腺及胰腺等功能紊乱时也可影响月经。例如：肾上腺皮质功能亢进或消退、甲状腺功能亢进或消退和糖尿病等，都能通过丘脑下部影响垂体功能而引发闭经。

　　2、诊断

　　（1）病史

　　首先辨别原发闭经与继发闭经。对原发闭经者，应了解其家族史，生长发育史及有没有因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有没有诱因、诊治情况，曾否用过内分泌医治及对各种医治的反应、健康状态及生育、生活和工作情况等。

　　（2）体检

　　1。全身情况 注意发育、营养、胖瘦、精神状态、智力与第2性征发育和毛发多少与散布、乳房有没有乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍断层摄片、CT检查、染色体核型分析、腹腔镜检及有关内分泌检查等。

　　2。妇科检查 注意外阴发育情况，有没有畸形及内生殖器有没有异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者，可用子宫探针探测是不是通畅，或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈黏液涂片及/或内膜活检等，以初步了解性激素水平。

　　（3）内分泌检查

　　除外器质性病变后，可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。

　　1、孕激素实验 此系检测内源性雌激素水平，以评价体内雌激素水平及生殖道的完全性。单独用孕激素作实验，方法：黄体酮20mg，逐日肌注1次，连续5天；或口服甲孕酮10mg，逐日1次，连服5天，视察有没有撤药性出血。用药后2～7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应，表示生殖道发育正常，子宫内膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因此对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“性腺轴”的功能基本上存在，但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常，需作雌-孕激素实验，以进1步明确诊断。

　　有条件时可测定血生乳素，如正常，可初步除外垂体肿瘤。如高于正常，特别是有泌乳情况时，应行蝶鞍层摄片，排除肿瘤可能。必要及可能时，可作CT检查，以发现垂体微小肿瘤。

　　2、雌-孕激素实验 孕激素实验阴性者，可能系内源性雌激素水平不足，内膜受雌激素刺激生长不够而至。可逐日口服已烯雌酚1mg，连服21天；也可用苯甲酸雌2醇，每3天肌注2mg，连用7次，最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有出血者，说明体内雌激素水平不足，病变多在卵巢部位以上，需进1步寻觅病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。

　　3、垂体促性腺激素测定 雌激素撤药出血实验阳性者，示体内雌激素水平低下，应进1步辨别系因卵巢本身受抑或因下丘脑-垂体功能障碍而至。可用放免法或生物法测定促性腺激素（FSH、LN）的水平。LH低下（<5iu l="" fsh="">40IU/L）则多与卵巢功能衰退有关。FSH值在5～30IU/L之间者，提示卵巢有滤泡存在。

　　4、垂体兴奋试剂 如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内，应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素（GnRH）作垂体兴奋实验来加以辨别。方法：实验前测LH，然后静滴LHRH100μg4小时，每15、30、60及120分钟各抽血测LH。下丘脑功能障碍者，在滴注30～45分钟LH上升，60～90分钟时降落，2～4小时内可有第2次上升，并能保持约4小时。垂体功能有缺点时，LH虽有第1次上升，但不能保持很久，即便继续用药，也不出现第2次上升现象，说明垂体合成LH的功能遭到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时，开始滴药时可无反应，但在2小时左右可出现延迟反应。

　　3、医治

　　（1）对症医治 加强身体锻炼，公道安排生活、工作。避免精神紧张，消除不良刺激；增加营养，去除慢性病灶，消除患者顾虑，增强信心。哺乳期太长使子宫萎缩者，应立即停止哺乳。对引发闭经的器质性病变，应予医治。

　　（2）激素医治

　　1、调剂月经周期

　　使用性激素促进撤药性出血，起到精神医治目的。

　　雌-孕激素序贯疗法（人工周期）：对体内雌激素水平不足，先天性性腺缺如。性腺发育不良或卵巢以上部位病变，都可用此法。1方面可以使子宫内膜能合乎生理性剥脱，另外一方面能刺激卵巢及垂体间的正常反馈机制。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，逐日1次，连续21天，后5天逐日肌注黄体酮20mg。停药2～7天内产生撤药性出血，从出血第5天起再开始第1个周期医治，用药同上，重复3～6个周期。

　　2、引发排卵

　　在调剂月经周期后，采取引发排卵。方法很多，大多数促排卵药物的效果与体内雌激素水平有关。

　　⑴克罗米芬（氯菧酚胺）是1种非甾体制剂，其作用还没有明确，可能作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体。刺激内源性LHRH释放，增进垂体分泌FSH及LH，引发排卵。适用于体内有雌激素而无排卵者。其排卵率及受孕率与体内雌激素水平有关；对雄激素水平低落、子宫萎缩者，宜先用小量雌激素后，可增加排卵成功率。用法：克罗米芬50mg，逐日1次，连服5天，从月经周期第5天或黄体酮引发的撤药性出血第5天开始服用，停药后3～8天排卵。

　　若无排卵，可于用药第20天加用黄体酮20mg，每天肌注1次，连续5天，使产生撤药性出血。出血后第5天开始第2周期医治，但克罗米芬可加大量至100mg，连服5天。若仍无排卵，应改用其他药物或与其他药物合并使用。例如克罗米芬加绒毛膜促性腺激素（hCG）：用克罗米芬后第3～4天加用hCG5000IU，肌注1次，目的是为了人工造成或加强LH高峰。连续视察5～6个周期。医治期间应测基础体温，以视察有没有排卵。

　　⑵促卵泡成熟素（hMG）：刺激卵泡发育，分泌雌激素。适用于垂体功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。hMG（1支含促卵泡成熟75IU;黄体生成激素75IU（逐日肌注1支，连续7～14天。可以使雌激素分泌明显增高，引发LH分泌而致排卵。用药时视察宫颈黏液结晶，5天内无结晶出现，可酌情增加药量。同时测定尿雌激素及B超监测卵泡发育，若宫颈黏液出现典型单齿状结晶、尿雌激素总量达50～100mg/24小时，卵泡直径达20mm时，可肌注hCG3000～5000IU，连续3～4天，hMG使用过量可产生腹痛、头痛及卵巢增大，乃至囊性变成破裂，遇此情况需停药。

　　⑶黄体生成激素释放激素（LHRH）适用于内源性LHRH不足所酿成的闭经及垂体反应正常，滤泡发育良好者。排卵作用强。对垂体性、卵巢性闭经无效。用法：摹拟LH-RH的脉冲工释放生理现象，采取间歇性小剂量给药。静脉或皮下每60～90分钟注入5～10μgLHRH，效果良好。

　　（3）中医中药医治 祖国医学将闭经分为肾虚、寒湿呆滞、气血亏损、气滞血瘀、痰湿及血枯6型，可根据病症辨证施治进行医治。